Aanmelding jeugdige (12-18 jaar)


LET OP! momenteel hanteren wij een wachttijd. Aanmeldingen die gedaan worden kunnen op korte termijn gezien worden voor een intake. Onze wachttijd bedraagt ongeveer 3 maanden. 

Beste aanmelder,

Via onderstaand formulier kunt u uw aanmelding aan ons kenbaar maken. Wij verzoeken u dit formulier zo volledig mogelijk in te vullen.
De velden met een * zijn door ons verplicht gesteld, zodat we het vervolg van het inschrijvingsproces zo soepel mogelijk kunnen laten verlopen.


Met sportieve groet,

Team Boxchainge

Naam aan te melden client

Achternaam *
Voorvoegsel
Voorletters *
Voornaam / roepnaam 

Adresgegevens

Postcode / huisnummer *
        
Adres *
Plaats *

Contact Details

Telefoon (vast) 
Telefoon mobiel 
Email *

Verwijzer

Wie meldt aan? *
Verwijzer telefoonnummer 

Verwijsdocumentatie

Brief van verwijzer 
 
U kunt hier een kopie of scan van uw verwijsbrief toevoegen. (.doc, .pdf, .odt, .jpg, .png, .tif, .pages)
Max. bestandsgrootte is 5MB.

Overige gegevens

BSN  *
 
Geslacht *
Geboortedatum *
    dd-mm-jjjj
Geboorteplaats *
(Ouderlijk) gezag *
Reden aanmelding *
Kort over de achtergrond van aan te melden persoon 
Eerder hulp ontvangen ? Zo, ja van wie en wanneer? *