Aanmelding jeugdige (12-18 jaar)


LET OP! momenteel hanteren wij een wachttijd. Aanmeldingen die gedaan worden kunnen op korte termijn gezien worden voor een intake. De zorg opstart zal echter pas in begin van 2026 plaats kunnen vinden.  

Beste aanmelder,

Via onderstaand formulier kunt u uw aanmelding aan ons kenbaar maken. Wij verzoeken u dit formulier zo volledig mogelijk in te vullen.
De velden met een * zijn door ons verplicht gesteld, zodat we het vervolg van het inschrijvingsproces zo soepel mogelijk kunnen laten verlopen.


Met sportieve groet,

Team Boxchainge

Naam aan te melden client

Achternaam *
Voorvoegsel
Voorletters *
Voornaam / roepnaam 

Adresgegevens

Postcode / huisnummer *
        
Adres *
Plaats *

Contact Details

Telefoon (vast) 
Telefoon mobiel 
Email *

Verwijzer

Wie meldt aan? *
Verwijzer telefoonnummer 

Verwijsdocumentatie

Brief van verwijzer 
 
U kunt hier een kopie of scan van uw verwijsbrief toevoegen. (.doc, .pdf, .odt, .jpg, .png, .tif, .pages)
Max. bestandsgrootte is 5MB.

Overige gegevens

BSN  *
 
Geslacht *
Geboortedatum *
    dd-mm-jjjj
Geboorteplaats *
(Ouderlijk) gezag *
Reden aanmelding *
Kort over de achtergrond van aan te melden persoon 
Eerder hulp ontvangen ? Zo, ja van wie en wanneer? *