Aanmelding jeugdige (12-18 jaar)

Beste aanmelder, 
 
Via onderstaand formulier kunt u uw aanmelding aan ons kenbaar maken. Wij verzoeken u dit formulier zo volledig mogelijk in te vullen. 

De velden met een * zijn door ons verplicht gesteld, zodat we het vervolg van het inschrijvingsproces zo soepel mogelijk kunnen laten verlopen. 

Wanneer de Gemeente, Jens of CJG doorverwijst en er geen verwijzing aanwezig is, dan verzoeken we vriendelijk om het verwijsbrief veld te vullen met een document met aanvullende informatie over de aanmelding. 
 
Met sportieve groet, 
Team Boxchainge 

Naam aan te melden client

Achternaam *
Voorvoegsel
Voorletters *
Voornaam / roepnaam 

Adresgegevens

Postcode / huisnummer *
        
Adres *
Plaats *

Contact Details

Telefoonnummer jeugdige (bij 16+) *
Telefoonnummer gezahebbende(n) *
Email *

Verwijzer

Wie meldt aan? *
Verwijzer telefoonnummer 
Toestemming gegevensuitwisseling verwijzer *

Verwijsdocumentatie

Brief van verwijzer *
 
U kunt hier een kopie of scan van uw verwijsbrief toevoegen. (.doc, .pdf, .odt, .jpg, .png, .tif, .pages)
Max. bestandsgrootte is 5MB.

Zie bericht bovenstaand voor Gemeente, Jens en CJG

Overige gegevens

BSN  *
 
Geslacht *
Geboortedatum *
    dd-mm-jjjj
Geboorteplaats *
(Ouderlijk) gezag *
Reden aanmelding *

Wat is de reden van aanmelding en waar heb jij nu het meeste last van? Beschrijf je klachten, hoe lang ze spelen en wat jij merkt/anderen merken van je klachten zowel thuis, op school en op andere gebieden.

Eerdere hulpverlening *

Heb jij (of als gezin) eerder hulp gehad? Zo ja, waar en wanneer? Heb je het gevoel gehad dat het geholpen heeft?

Huidige situatie *

Hoe ziet jouw huidige situatie eruit? Denk aan je gezin, school/werk, belangrijke gebeurtenissen.