Aanmelding
Beste aanmelder,
Via onderstaand formulier kunt u uw aanmelding aan ons kenbaar maken.
Vul deze vragenlijst zo eerlijk mogelijk in. Dit helpt ons om goed zicht te krijgen op jouw klachten en of onze kortdurende behandeling bij je past. Je antwoorden worden vertrouwelijk behandeld.
De velden met een * zijn door ons verplicht gesteld, zodat we het vervolg van het inschrijvingsproces zo soepel mogelijk kunnen laten verlopen.
Onze behandelingen voor niet gecontracteerde zorg vinden enkel plaats op de locaties Kerkrade en Maastricht.
Met sportieve groet,
Team Boxchainge
Geslacht *
VerzekeringUZOVI *
Klachteninventarisatie *
Waar heb je op dit moment het meeste last van? Waarom heb je je aangemeld bij Boxchainge?
Wanneer zijn je klachten begonnen?
Denk je dat je klachten te maken hebben met nare of ingrijpende gebeurtenissen in je leven? Indien “ja”, licht dit dan toe.
Eerdere behandelingen/ betrokken hulpverlening *
Heb je al eerder behandeling gehad voor deze klachten? Zo ja, waar?
En is er op dit moment nog andere hulpverlening betrokken?
Invloed van de klachten *
Beïnvloeden je klachten je functioneren op één of meerdere van de volgende gebieden? Werk of school, sociale contacten, relaties, je gedrag of persoonlijkheid ,zelfzorg of huishouden?
Licht je antwoord toe
Doel / Bijzonderheden *
Wat hoop je te behalen met de behandeling binnen Boxchainge?
Zijn er nog andere specifieke dingen die belangrijk zijn voor ons om te weten?