Aanmelding

Beste aanmelder,

Via onderstaand formulier kun je je aanmelden bij Boxchainge.

Vul onderstaande vragen zo compleet en eerlijk mogelijk in. Dit helpt ons om zicht te krijgen op je klachten en of onze kortdurende behandeling bij je past. Je antwoorden worden vertrouwelijk behandeld.  Velden met een * zijn door ons verplicht gesteld, zodat we het vervolg van het inschrijfproces zo soepel mogelijk kunnen laten verlopen.

Let op: wij kunnen je aanmelding alléén in behandeling nemen als het aanmeldformulier volledig ingevuld is én er een geldige verwijsbrief van je huisarts is toegevoegd.

Je aanmelding zal door ons worden gescreend, waarna wij per mail zullen laten weten of je op de wachtlijst voor intake komt. Indien wij een intakegesprek passend achten, zal er op basis van deze intake verder onderzocht worden of onze behandelwijze passend is. Indien er wel sprake is van klachten, maar deze niet trauma gerelateerd zijn kan een coaching traject mogelijk een betere uitkomst bieden. Coaching wordt niet vergoed door de zorgverzekeraar.

Let op: indien je onder bewind voering staat kunnen wij pas een intake inplannen als bewind voering ons te kennen heeft gegeven akkoord te zijn met de inzet van onze zorg.

Onze behandelingen voor niet-gecontracteerde zorg vinden enkel plaats op locaties Kerkrade, Maastricht en Geleen.

Met sportieve groet,

Team Boxchainge

 

Naam aan te melden client

Achternaam *
Voorvoegsel
Voorletters *
Voornaam 

WoonAdres

Postcode / huisnummer *
        
Adres *
Plaats *

Contact Details

TelefoonThuis 
TelefoonMobiel *
Email *

Verwijzer

Verwijsdocumentatie

VerwijzerBrief *
 
U kunt hier een kopie of scan van uw verwijsbrief toevoegen. (.doc, .pdf, .odt, .jpg, .png, .tif, .pages)
Max. bestandsgrootte is 5MB.

Overige gegevens

BSN  *
 
Geslacht *
Geboortedatum *
    dd-mm-jjjj

Verzekering

VerzekeringPolisnummer *
VerzekeringUZOVI *
Klachteninventarisatie *

Waar heb je op dit moment het meeste last van? Beschrijf je belangrijkste klachten en wanneer deze zijn begonnen?

Klachteninventarisatie *

Hebben jouw klachten volgens jou te maken met één of meerdere nare of ingrijpende gebeurtenissen in je leven (denk bijvoorbeeld aan geweld, fysieke of geestelijke mishandeling, nare seksuele ervaringen, ziekte, ongelukken, ingrijpende relationele gebeurtenissen, pestervaringen, verlieservaringen)? Zo ja, beschrijf kort wat er is gebeurd én welke klachten je daardoor ervaart (bijvoorbeeld flashbacks, nachtmerries, spanning, vermijden van situaties, kort lontje, woede uitbarstingen).

Klachteninventarisatie *

Hoe beïnvloeden je klachten je dagelijks leven? Beschrijf wat je merkt op bijvoorbeeld werk of studie, sociale contacten, relaties, emoties, gedrag of zelfzorg.

Overig *

Heb je eerder of momenteel behandeling voor deze klachten? Zo ja, welke behandeling? Wat hoop je dat de behandeling bij Boxchainge je gaat opleveren? Bent u ervan op de hoogte dat zorg bij Boxchainge gepaard gaat met een eigen bijdrage per consult?